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【★生年月日】当店は酒類の販売店ですので、年齢確認のためご記入下さい。
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【有効期限】        年      月

【配達日の指定】ご希望があればチェックをつけてください
(   )月(   )日(   )曜
□特になし
□午前中(8:00〜12:00)  □午後(12:00〜14:00)  □午後2(14:00〜16:00)
□夕方(16:00〜18:00)  □夜(18:00〜20:00) □夜2(20:00〜21:00)

【別送先や配達に関する指示やご要望】


【ご注文確認は □Eメール □電話 □FAX での連絡を希望します】